A notícia, em princípio positiva, causa de fato grande preocupação. Pode prejudicar a continuidade do SUS (Sistema Único de Saúde), hoje um exemplo global de atendimento universal, com equidade e integralidade. O bom sinal foi o início do processo de contratação de mais de 20 mil médicos pelos gestores municipais de Saúde, para atuar nas mais carentes regiões do país. No papel, a medida tem o objetivo de fortalecer o SUS.
O edital foi publicado na última semana, 16/12, ao apagar das luzes de 2021. Ele convoca os gestores a manifestar interesse pelo processo, de acordo com o Conasems (Conselho Nacional de Secretarias municipais de Saúde). A adesão efetiva dos municípios, diz o Conselho, deve ocorrer nos próximos dias. Mas apesar da grande necessidade de contratar médicos, não há o que comemorar, por enquanto.
Porque não está definido o propósito do governo federal com a criação de um conjunto de projetos que têm mais afinidade com os preceitos da Saúde privada – em franco descrédito, atualmente – do que os princípios norteadores do SUS. O primeiro é o Médicos pelo Brasil, ao qual os municípios deverão aderir, conforme o edital. Já o Previne Brasil cria novas formas de financiamento da saúde e, enfim, a Agência Para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps).
A aprovação da Adaps provocou reação muito forte de todas as organizações, movimentos sociais, acadêmicos e profissionais de saúde comprometidos com o SUS.
Em debate recente, diversos professores denunciaram “mecanismos explícitos e subterrâneos que esvaziam o caráter universal do SUS”. O debate foi patrocinado pela Abrasco (Associação Brasileira de Saúde Coletiva).
Como outros, os professores que a Abrasco reuniu afirmam que a Adaps tende a “terceirizar” a União, assumindo prerrogativas do Estado. Por exemplo, pode comprar e vender serviços de saúde para indivíduos, grupos e/ou coletividades, e regiões e entes federado. Consideram sua arquitetura claramente desenhada para atender o mercado da saúde e desmontar a prestação pública.
Do ponto de vista econômico também há críticas contundentes, como a do pesquisador Carlos Ocké, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Programa. Em um texto recente que questiona o Previne Brasil, o autor o trata como “o ápice das ameaças à Atenção Primária à Saúde”. Essas reações mostram o impasse dessa orientação do governo brasileiro, tão na contramão global.
“Resistir e denunciar são ações fundamentais, bem como a construção de estratégias alternativas”, proclamou a Abrasco, temerosa principalmente pelo futuro da Atenção Primária à Saúde (APS), essencial para assegurar os princípios de serviço público que norteiam o SUS. Já de saída, a mudança foi opaca. Não houve participação popular nem debate sobre mudanças que têm enorme envergadura, assinalou no evento da Abrasco Sonia Acioli, presidente da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn).
Liane Righi, docente da Universidade Federal de Santa Maria vê clara estratégia de redução de política pública. Ignoram-se temas centrais do SUS, como região, território e equipe. A oferta de ações de saúde fica apartada de uma perspectiva de redes e de regiões de saúde. Vai na mesma linha a análise de Lígia Giovanella, coordenadora da Rede de Pesquisa APS, cujo artigo, publicado a seguir, faz uma análise detalhada das mudanças em curso.
Integrante do Conselho da Adaps por indicação da Associação Médica Brasileira e presidente da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade, Zeliete Zambon disse que optou por acompanhar, por dentro, os passos da Adaps e saber de fato o que está acontecendo.
O artigo abaixo é uma adaptação atualizada do texto elaborado pela própria Lígia, Aylene Bousquat, Patty Fidelis de Almeida, Eduardo Alves Melo, Maria Guadalupe Medina, Rosana Aquino, Maria Helena Magalhães de Mendonça. Foi originalmente publicado no Cadernos de Saúde Pública.
(Flávio Dieguez)
Médicos pelo Brasil: caminho para a privatização da atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde?
A ameaça surgiu com a instituição da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde em agosto de 2019
A Medida Provisória n° 890, enviada pelo Executivo ao Congresso Nacional em 1° de agosto de 2019, instituiu o Programa Médicos pelo Brasil (PMB) e enunciou a criação de uma Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS) com a finalidade de “incrementar a prestação de serviços médicos em locais de difícil provimento ou alta vulnerabilidade e fomentar a formação de médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade”.
A MP foi transformada em lei (n° 13.958) em dezembro de 2019, com poucas modificações decorrentes de debates no parlamento, instituindo o Programa Médicos pelo Brasil (MPB) e criando a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde.
Sua implementação foi postergada com a chegada da pandemia e mudanças no Ministério da Saúde. A implementação da Adaps foi retomada em outubro de 2021 com a conformação do conselho deliberativo e uma série de resoluções referentes a estatuto e regimento da ADAPS, seguindo estabelecido na lei. Este artigo, publicado em 2019, destaca as principais ameaças aos princípios do SUS decorrentes desta iniciativa.
Analisar e perscrutar a MP/Lei 13.958/2019 é essencial para o entendimento da conjuntura das políticas de saúde no Brasil e, particularmente, da organização da Atenção Primária à Saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) hoje. Neste artigo, alerta-se para os riscos dessa legislação favorecer a transformação da APS, no SUS, em um espaço mercantil da assistência, e para os possíveis retrocessos para a formação de médicos para a atenção primária.
A Agência de Atenção Primária despontou em uma conjuntura de retomada de políticas ultraneoliberais e de avanço de concepções ultrapassadas
A MP n° 890/ Lei 13.958/2019 foi publicada em um cenário marcado, por um lado, pela instalação de uma crise no provimento de médicos na APS consequente à retirada dos médicos cubanos do Programa Mais Médicos (PMM) e, por outro, por um grave quadro de agudização do desfinanciamento do SUS, com uma dotação orçamentária, em 2019, inferior à do ano de 2018.
No plano geral, a conjuntura é marcada por políticas ultraneoliberais em um governo de extrema-direita com perda de direitos trabalhistas e sociais, associada a crescentes iniciativas de privatização, que também alcançam o setor de saúde. Além disso, a MP sustenta-se em uma concepção restrita de APS, entendida como apenas o primeiro nível de atenção. Embora no texto legal se destaque a menção à saúde da família, observa-se a total ausência dos atributos derivados da APS, de orientação comunitária e familiar e competência cultural, centrais para a garantia do cuidado integral e abordagem populacional.
A Adaps não será órgão governamental nem agência reguladora. Seu modelo de gestão é de um órgão privado, não submetido às regras da administração pública
O PMB, que objetiva “incrementar a prestação de serviços médicos em locais de difícil provimento ou alta vulnerabilidade”, será executado pela Adaps que, para tal, firmará contrato de gestão com o Ministério da Saúde. No entanto, as competências da Adaps, previstas pela MP, são amplas e vão além da execução do PMB, incluindo: a execução da política e a prestação de serviços de APS; o desenvolvimento de atividades de ensino, pesquisa e extensão; e o desenvolvimento e incorporação de tecnologias assistenciais e de gestão, entre outras.
A Adaps se constituirá como serviço social autônomo (SSA), uma figura jurídica de direito privado sem fins lucrativos. Embora encarregada do desenvolvimento da política nacional de saúde, não será órgão governamental da administração direta, nem se constituirá em uma agência, similar às agências reguladoras como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A opção por SSA, segundo Miranda, representaria um “agenciamento empresarial”, dada a possibilidade de captação de recursos financeiros para além do provimento estatal. O modelo de gestão SSA seria paraestatal, órgão auxiliar na execução de função pública. Vale ressaltar que, não sendo uma modalidade de Administração Indireta, os SSA não estão submetidos à observância das regras da administração pública.
Vislumbra-se mais um ataque à participação social e clara aderência a novas modalidades de gestão inspiradas nas diretrizes da “new public management”
Nesse cenário com competências amplificadas da Adaps, a participação do setor privado é claramente explicitada: “articular-se com órgãos e entidades públicas e privadas; (…) firmar contratos com órgãos e entidades públicas e privadas, incluindo instituições de ensino; (…) firmar contratos de prestação de serviços com pessoas físicas ou jurídicas”.
A relação com o setor privado se fortalece também na composição do conselho deliberativo da ADAPS (proposta na MP 890), que incluía quatro representantes do Ministério da Saúde, um do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), um do Conselho Nacional de Secretarias de Saúde (CONASS) e um de entidades privadas do setor saúde. Na lei aprovada, após pressões no parlamento a composição do conselho deliberativo foi modificada para a seguinte composição: seis representantes do MS, um do Conass, um do Conasems, três de entidades representativas da corporação médica (Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Federação Nacional dos Médicos), e um do Conselho Nacional de Saúde.
Na MP não havia participação do Conselho Nacional de Saúde ou representações de usuários ou profissionais. Vislumbra-se mais um ataque à participação social, princípio basilar do SUS. Fica clara a aderência a novas modalidades de gestão inspiradas nas diretrizes da “new public management”. Esse movimento político se insere na esteira das políticas de reforma do Estado, em perspectiva da utopia liberal, em que um ponto central é a transferência da provisão de serviços sociais ao setor privado.
Na experiência brasileira, modalidades de gestão como a da Adaps ocorrem sem garantias, com frouxo controle público e baixa capacidade de controle institucional e social
Os argumentos para as novas modalidades de gestão no setor público seriam o alcance de maior flexibilidade, autonomia e agilidade na gestão e ampliação das parcerias entre Estado, mercado e sociedade civil. Um dos aspectos mais destacados seria a contratação de pessoal com flexibilidade, nas condições de mercado, sem incorporação ao regime jurídico único e correspondentes sistemas de aposentadorias, além de não estar submetida aos limites de contratação de pessoal pela Lei de Responsabilidade Fiscal.
Todavia, na experiência brasileira, o alcance de maior flexibilidade nessas modalidades de gestão tem ocorrido, em geral, sem garantias, com frouxo controle público e baixa capacidade de controle institucional e social. Estão presentes na MP tanto a possibilidade de transferência da provisão para o setor privado, como também os elementos de flexibilização da força de trabalho, pois os contratos iniciais de médicos serão por bolsa e, só após dois anos, via Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
Vale recordar que não há evidências de que a prestação privada ou a terceirização sejam mais efetivas ou eficientes do que provisão similar pelo setor público. A produção cientifica é insuficiente para concluir se essas novas modalidades de gestão no setor de saúde promovem melhores resultados na qualidade da prestação ou na eficiência (tão propalada nos dias atuais), especialmente em países de renda média e baixa como demonstram revisões Cochrane, e, ademais, alguns estudos indicam impactos negativos em países de alta renda como a Inglaterra.
A Unimed coloca-se como parceira do Ministério da Saúde para a prestação da APS no SUS, dando indicativos da orientação privatista dessa política
Nesse sentido, a criação da Adaps aponta para uma perspectiva privatista da APS no SUS, que se dará em maior ou menor grau a depender da qualidade do contrato de gestão e da capacidade e vontade política do governo em realmente exercer o controle sobre a execução. Outra dimensão central para a análise é a relação público-privado, que aqui se expressa no anúncio da liberdade de estabelecer contratos com o setor privado. Alerta-se para o risco de ocorrer uma dupla terceirização: a MP terceiriza a implementação da política de APS na ADAPS, instituição sem finalidade de lucro, e a ADAPS terceiriza a prestação contratando o setor privado com ou sem fins de lucro.
O posicionamento do presidente da operadora de planos privados de saúde, Unimed, expressa bem essa dimensão público-privada. Ao mencionar o PMB, a Unimed coloca-se como parceira do Ministério da Saúde para a prestação da APS no SUS, dando indicativos da orientação privatista dessa política.
A operadora vislumbra uma parceria virtuosa entre a adjetivada bem-sucedida experiência de interiorização das “cooperativas singulares” do sistema Unimed e o Estado brasileiro. Evocando o texto constitucional, o posicionamento conclui que a saúde suplementar legitimamente pode ocupar um importante papel na gestão da saúde pública, em uma nova era “na qual a iniciativa privada se fará presente cumprindo as obrigações da saúde pública brasileira”.
“Médicos pelo Brasil”: implicações para formação e fixação de médicos para a APS, grande desafio para os sistemas de saúde
A fixação de médicos na APS, especialmente em áreas mais vulneráveis e remotas, é um grande desafio para os sistemas de saúde. Estudos que analisam a distribuição de general practitioners nas primeiras décadas de implantação do Serviço Nacional de Saúde inglês (NHS) e em outros sistemas de saúde concluíram que as soluções pontuais não são suficientes para superar esse déficit e exigem mudanças (não sem conflito) e regulação do ethos médico e na disputa dentro do aparelho formador.
A política anterior de provisionamento de médicos, o PMM, para além do provimento emergencial de médicos para a APS em regiões com escassez de oferta e dificuldade de fixação, incluía um eixo de formação para o SUS com investimento na regulação da formação de especialistas, criação de vagas de graduação e residência, novos cursos de medicina baseados em diretrizes curriculares revisadas, abertura de turmas de Mestrado Profissional em Saúde da Família, além de outro eixo voltado à melhoria da infraestrutura das unidades básicas de saúde (UBS).
Apesar do curto espaço de tempo, diversos efeitos positivos do PMM foram identificados, em especial no eixo de provimento, com redução na escassez e das desigualdades na distribuição dos médicos, uma vez que 78% desses profissionais foram alocados em municípios prioritários; redução de internações por condições sensíveis à APS e aumento dos investimentos com construção e reforma para melhoria da infraestrutura das UBS.
A nova orientação rompe com a exigência de residência e quebra a regra da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
A sinergia entre os três eixos do PMM buscou afetar aspectos cruciais para a sustentabilidade e a qualificação da APS por meio do incentivo à formação via residência e melhoria da infraestrutura das UBS, também considerada elemento para a fixação de profissionais da saúde. Por outro lado, o PMB envolve apenas o provimento em áreas remotas e formação especializada em serviço.
Para a implementação do programa, a ADAPS contratará, por meio de processo seletivo público, médicos com registro no Conselho Regional de Medicina e tutores especialistas em medicina de família e comunidade ou em clínica médica. O processo seletivo para médico de família e comunidade incluirá curso de especialização com duração de dois anos, ao fim do qual o médico deverá realizar uma prova que o habilite ao título.
Dessa perspectiva, a MP rompe com a exigência de residência e quebra a regra da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) que exige quatro anos de prática em APS para habilitação para a prova da especialidade. Diferente de uma residência, na qual a presença cotidiana do preceptor é fundamental para o residente habilitar-se nas competências concernentes à especialidade MFC; no curso de especialização, haverá apenas um tutor.
A SBMFC, apesar de destacar a importância da residência e de marco regulatório para a formação de especialistas do país, manifestou-se em apoio ao PMB. Durante o curso de formação, o candidato receberá bolsa-formação e, após aprovação na especialização, seria contratado por regime CLT. Embora aventada na imprensa e aplaudida por entidades médicas como o Conselho Federal de Medicina (CFM), a MP 890 não estabelece uma carreira para os médicos do PMB.
Uma importante medida para a fixação de profissionais em áreas remotas é a oferta de formação interiorizada como previa o Mais Médicos
A formação interiorizada prioriza regiões de saúde com menor relação de vagas e médicos por habitante para a implantação de escolas médicas, ponto ignorado pelo PMB. A omissão sobre a graduação parece deixar claro que a reorientação da formação médica não faz parte da agenda governamental. Não por acaso, a MP 890/ Lei 13.958/2019 revogou os art. 6° e 7° da Lei n° 12.871/2013 do PMM.
Ao abrir mão da regulação da residência médica, evidencia que o governo não está disposto a exercer a prerrogativa constitucional da formação para o SUS. De fato, a formação proposta apresenta dois limites centrais: a baixa capacidade de formar médicos de família e comunidade, pois seu público deixa de ser o conjunto dos médicos formados no Brasil anualmente; e a queda da qualidade, na medida em que a residência médica, “padrão-ouro” da formação, supõe treinamento em serviço com supervisão/preceptoria constante.
Outra questão, nas entrelinhas da MP, reside na mudança de relação entre os entes federados. O desenho do SUS pressupõe responsabilidades próprias dos três entes federados, cabendo ao ente municipal a gestão, o planejamento e a provisão da atenção básica. A Adaps cria a possibilidade de uma cunha de ingerência na gestão municipal, na contramão da construção política do SUS, intervenção essa advinda não apenas do nível federal, via Adaps, mas também possivelmente do setor privado.
Ademais, como o centro da MP é a categoria médica, se poderia afirmar que estamos diante de uma proposta de “re”criação do modelo de ambulatórios do antigo INAMPS, focado apenas na atenção médica individual. Fato esse reforçado pela ausência das dimensões comunitária e familiar no escopo dos atributos da APS.
Cenário político: reação partidária, da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, de movimentos sociais e da Conferência Nacional de Saúde
No cenário político, a MP foi recebida com disputas e controvérsias. A partir de sua apresentação, deputados formularam mais de 300 propostas de emendas: a oposição com o intuito de ampliar o debate sobre o SUS, e a bancada governista com o objetivo de responder a interesses de segmentos da corporação médica.
Uma emenda substitutiva focada em alterar a proposta de criação da Agência para uma modalidade de gestão pública e com controle social foi apresentada por partidos de esquerda, dialogando com a Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, movimentos sociais em saúde e conselheiros e delegações da 16a Conferência Nacional de Saúde (CNS), oportunizando o debate no momento da realização da CNS.
As emendas de parlamentares progressistas focaram em conter o avanço da privatização, da precarização do trabalho da equipe, preservar o caráter público na formação incluindo graduação, especialização e residências com parcerias com universidades públicas.
Seguindo os trâmites do Congresso, a MP foi analisada por uma comissão parlamentar, que em seu relatório final não incluiu as recomendações dos parlamentares aliados ao SUS. Em outubro de 2019, quando este artigo foi escrito, a MP ainda não havia sido votada no pleno do Congresso Nacional. No entanto o intenso debate no parlamento com maioria governista resultou em poucas mudanças no texto aprovado. A principal delas, a alteração da composição no conselho deliberativo da Adaps.
Urge ampliar as bases de apoio na sociedade para combater iniciativas que afetam os princípios que estruturam o SUS constitucional
A disputa pelos recursos públicos por empresas do setor privado (corporações financeiras que gerenciam planos de saúde, hospitais), sempre presente na história brasileira, torna-se mais acirrada em situações de desregulamentação, como na conjuntura atual.
A criação de um SSA com prerrogativa de contratação de empresas privadas para a prestação transforma a APS em espaço mercantil, numa lógica próxima à da proposta de cobertura universal de saúde. O empresariamento é também facilitado pelo assento de entidades privadas no colegiado gestor da ADAPS, o que representa a inclusão de atores privados na tomada de decisão da política de APS.
Abre-se caminho para a privatização da APS, que tem sido considerada a parte mais estatal da rede de serviços do SUS, com uma enorme vocação não mercantil 25. Em síntese, a MP propõe ajustes duvidosos no provimento, uma agência privatizante e o abandono da agenda de regulação da formação de especialistas, de expansão da residência em medicina de família e comunidade e de reorientação da formação na graduação.
Frente a essas e outras medidas que ameaçam os princípios que estruturam o SUS constitucional – universalização, publicização, integralidade do cuidado e participação social – urge ampliar as bases de apoio na sociedade de modo que iniciativas que afetam esses princípios possam ser combatidas.
Tema de especial interesse da equipe de pesquisadores do OHS, a Atenção Primária à Saúde (APS) se converteu, ao longo das últimas décadas, coincidindo com o próprio processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no país, como uma das políticas mais bem sucedidas no âmbito da saúde pública nacional. Para além da repercussão positiva nos indicadores epidemiológicos, iniciativas como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF), hoje remodelados, se constituem como uma das principais portas de entrada dos usuários no sistema de saúde.
A cobertura do PSF, atualmente na casa de 60% da população brasileira, representou importantes avanços tanto para o fortalecimento institucional do sistema de saúde quanto para a consolidação do direito à saúde do povo brasileiro.
Tais conquistas só foram possíveis mediante um difícil processo de luta política pela saúde que foi capaz de envolver tanto autoridades quanto diferentes atores e movimentos da chamada sociedade civil. As mudanças estruturais mais recentes na organização e na oferta dos serviços de APS, a começar pela vigência de uma nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) a partir de 2017, têm chamado a atenção de especialistas e da comunidade de trabalhadores do SUS.
As mudanças se intensificaram nos últimos dois anos, com iniciativas como o Médicos pelo Brasil, as alterações na política de financiamento da atenção básica, entre outras orientações que modificam estruturalmente a APS em nosso país. O Outra Saúde se aprofunda e põe em perspectiva essas questões.
Para uma perspectiva histórica de mais longo alcance sobre as ideias e políticas para a Atenção Primária à Saúde brasileira, recomendamos leitura do livro recém lançado “Atenção Primária à Saúde: uma história brasileira” (HUCITEC, 2021), assinado pelos pesquisadores do OHS Carlos Henrique Paiva e Fernando Pires-Alves.
Adicionalmente, o website do OHS permite acesso a entrevistas com alguns dos mais importantes formuladores e implementadores de políticas de APS no país.
Documentos históricos sobre a APS brasileira também são acessíveis aqui. Um acervo rico e variado que permite à pesquisadores e interessados na trajetória da APS brasileira, inclusive em suas conexões internacionais, uma perspectiva ampla sobre o processo de construção de ideias, ações e práticas no setor.
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