Um grupo de agentes próximos ao comando central do governo cogitou alterar a bula da cloroquina por decreto. A confirmação foi feita pelo Presidente em exercício da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o Contra-Almirante Antonio Barra Torres, em 11 de maio de 2021, na Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI). A estratégia foi uma das muitas iniciativas governamentais para emplacar o uso da cloroquina e hidroxicloroquina como medida de enfrentamento da Covid-19. Segundo relatório da CPI, outros depoentes também confirmaram a existência da minuta do decreto (SENADO FEDERAL, 2021, p. 34).
Não temos conhecimento sobre todos os responsáveis que atuaram direta ou indiretamente na tentativa. No entanto, podemos tecer algumas reflexões sobre o procedimento e a relevância de determinadas instituições estatais, que, blindadas de certa autonomia, atuam na proteção à saúde dos cidadãos. Neste caso, além da missão institucional do controle sanitário dos produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, podemos refletir sobre o dever dessas instituições de enfrentar a ação deletéria de governos e de grupos de poder econômico aos quais estão subordinados. A tentativa de driblar processos de regulamentação sanitária, como na alteração da bula, no transcorrer do enfrentamento de uma pandemia, espelham a vulnerabilidade sanitária a que estamos submetidos.
O que é o uso off label de medicamentos
A prescrição de um medicamento fora das indicações terapêuticas constantes nos registros sanitários aprovados em bulário é conhecido como o uso off label (STAFFORD, 2008; WHO, 2020). Ainda que a responsabilidade da prescrição de medicamentos off label seja do ato médico, o risco sanitário relacionado aos processos e suas possíveis consequências recaem sobre todo o sistema de saúde.
A apropriação técnica do uso de medicamentos fora das indicações aprovadas pelas agências regulatórias, ainda que comum em determinados países e passível de regulação, é cercada de controvérsias. Algumas envolvem a falta de amparo legal para os profissionais responsáveis pelo ato, bem como das próprias organizações de saúde em que o ato transcorre, principalmente quando em situações de alta vulnerabilidade sanitária. Uma das estratégias utilizadas é dar ciência ao paciente e/ou responsável sobre o uso off label de medicamentos, sendo recomendada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A aplicação do TCLE não é de fácil operacionalização. Além disso, não existe um procedimento formal articulado e regulamentado pelas entidades de fiscalização do exercício profissional, o que aumenta em grande medida a responsabilidade individual dos profissionais de saúde. Dependendo da maturidade de cada organização de saúde em relação a uma efetiva Gestão de Risco e Qualidade, com práticas focadas na segurança do paciente, os processos ocorrerão de forma bem diferenciada, tornando desafiador o monitoramento e a avaliação a posteriori do uso.
Exemplos de uso off label de medicamentos
Uma situação de urgência sanitária pode justificar o uso de medicamentos off label. A literatura cita alguns exemplos, como o uso na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, na Oncologia e, de forma particular, na Pediatria, em função da falta de apresentações comerciais destinadas à faixa etária (CONROY et al., 2002; MELLOR et al., 2002; WITTICH et al., 2012; SAIYED et al., 2017). O risco sanitário pode decorrer da falta de terapêuticas conhecidas ou do próprio acesso aos medicamentos regulamentados. A falta de acesso pode ser gerada pelo desabastecimento de medicamentos devido à ausência de insumos farmacêuticos ativos (IFAS) para produção local, podendo ocasionar o manuseio de outras apresentações terapêuticas disponíveis. Isso foi observado ao longo da pandemia no caso da falta dos sedativos (CAMBRICOLI, 04/06/2020).
O mercado farmacêutico, sempre atento à possibilidade de novos usos para medicamentos já regulamentados, vem incentivando, ainda que de forma não oficial, a práticas de medicamentos off label (WITTICH et al., 2012). Um caso recente levado aos tribunais americanos envolveu a empresa Pfizer, condenada a pagar US$ 142,1 milhões por danos morais às operadoras de seguros de saúde. A empresa realizava o marketing do medicamento Neurontin para tratamento de enxaquecas e de transtorno bipolar, quando seu uso aprovado pela agência Food and Drug Administration (FDA) era para epilepsia. Além do uso não aprovado pela instância regulatória, comprovou-se que um dos efeitos colaterais decorrentes da indicação levou ao aumento do risco de suicídio (GILPIN, 13 maio de 2004).
Esse é um exemplo que evidencia os efeitos deletérios da prática do uso off label de medicamentos. Revela como podem se conformar a rede de atores e respectivos interesses. Expõe ainda os riscos sanitários a que se submete uma sociedade com frágil capacidade institucional tanto de regular o mercado farmacêutico quanto de vigiar todos os operadores do sistema de saúde.
Interesses diversos em jogo
Voltando ao caso brasileiro, a estratégia do governo no uso off label de medicamentos foi articulada com outros interesses, conforme as primeiras notas informativas, a exemplo das Nº 5 e Nº 6/2020. Estas foram emitidas pelo Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF), da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), do Ministério da Saúde (MS), em fins de março de 2020. Neste momento, os primeiros lotes de cloroquina e hidroxicloroquina foram descentralizados para todo o sistema de saúde. Além da ausência de comprovação da eficácia clínica, não havia a obrigação de aplicar o TCLE, gerando, portanto, risco e insegurança para todos os envolvidos sobre as consequências das instruções técnicas.
Alguns fatores podem explicar como foi sendo apropriada a estratégia governamental pelo uso dos “Kits de medicamentos para a Covid-19”. Entre eles estão o desconhecimento sobre como o vírus causador da doença se manifestava em determinadas populações, a ausência de protocolos terapêuticos cientificamente comprovados, limites impostos pelo acesso aos métodos preventivos, fragmentação e baixa articulação entre os gestores do SUS. Entretanto, é importante refletir sobre como a apropriação compulsiva e irracional por terapêuticas medicamentosas na pandemia da Covid-19 traduzem o modus operandi de atuação governamental e as fragilidades institucionais vivenciadas ao longo de todo esse período.
A integração do mercado privado da saúde com a estratégia do governo
Como já citado, a descentralização da cloroquina e da hidroxicloroquina, em fins de março de 2020, para o sistema de saúde público e o setor privado, ocorreu com o condicionamento da produção dos medicamentos no Laboratório Químico Farmacêutico do Exército brasileiro – LQFEx (SILVA e LIMA, 2020). As cifras consumidas na operação foram alvo de relatório do Tribunal de Contas da União e objeto de investigação na CPI, conforme averiguado:
A tal necessidade de “produzir esperança para corações aflitos” foi a razão apresentada para o fato de o insumo [cloroquina] adquirido em 2020 custar 167,21% a mais do que aquele comprado em 2019. Mesmo que seja utilizado o dólar como referência, o aumento de preço é de impressionantes 76,74%. Em reais, em 2019, o quilo do insumo custava R$ 488,00. Em 2020, foi adquirido por R$ 1.304,00 (SENADO FEDERAL, 2021, p. 101).
A operação logística e os protocolos técnicos emitidos pelo DAF não foram objeto de pauta em plenário da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) na ocasião, nem tampouco do Conselho Nacional de Saúde (CNS). A perspectiva do risco sanitário e da improbidade do ato de recomendar uma terapêutica “sob alta vigilância” devido ao desconhecimento dos seus efeitos, benéficos ou maléficos, centrou-se nos estabelecimentos de saúde, nas mãos dos profissionais de saúde e de gestores comprometidos com os resultados das medidas de enfrentamento da pandemia.
Exemplos da articulação de interesses entre o setor público e o privado
Seria através dos profissionais de saúde que a sociedade brasileira conheceria outra face do mercado privado da saúde e sua integração com a estratégia do governo. Nesse contexto está a denúncia de que gestores de estabelecimentos de saúde monitoravam o consumo dos “Kits Covid”, por meio da prescrição da equipe médica e da dispensação de medicamentos pelo serviço de farmácia, como exposto no caso da Prevent Senior (SENADO FEDERAL, 2021, p. 833-934). A denúncia ilustra as contradições do presente século XXI, em que trabalhadores estão sujeitos e submetidos como vínculos precários, sem estabilidade e a garantia de direitos sociais protegidos por lei.
Apesar disso, essa articulação entre a gestão das organizações de saúde do setor privado e o alinhamento com a condução do governo aponta para outros desafios. A atuação do governo, por exemplo, espelha cada vez mais um modelo de Estado afastado do papel de regulação do sistema, o que aumenta sobremaneira o desafio social das entidades de fiscalização do exercício profissional sobre princípios éticos e sanitários a que todos estão expostos.
Outro exemplo da articulação de interesses entre o setor público e o privado seria transmitida nas redes sociais, sob comando de um militar à frente do enfrentamento da pandemia. Trata-se da Web Conferência realizada pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), no dia 07 de julho de 2020, articulada pela Secretária Mayra Pinheiro, sob o título “Orientações, estudos e protocolos para o tratamento precoce da Covid-19”. Apesar de liderada pela SGTES, a SCTIE esteve presente no evento, através do médico Hélio Angotti Neto.
Logo na abertura, Angotti enfatizou a politização da expressão “evidências científicas” que, no seu ponto de vista, distorcia a verdadeira “arte terapêutica”. Representantes do setor privado, a exemplo de Anderson Nascimento, da HapVida Saúde, e Elias Leite, da Unimed de Fortaleza, compartilhavam as “experiências clínicas exitosas” de suas respectivas organizações. A estratégia do evento era apresentar as combinações terapêuticas usadas por essas entidades, entre várias combinações de medicamentos, tendo sempre como um dos insumos a cloroquina ou a hidroxicloroquina, além de ouvir outros representantes sobre as recomendações técnicas do MS (SGTES, 07/07/2020), entre eles, os Conselhos Federal de Farmácia e Medicina.
Tratamento precoce com medicamentos como principal medida do governo
Constata-se no relatório da CPI da pandemia a difusão de várias outras estratégias para que o tratamento precoce com medicamentos continuasse como a principal medida do governo federal no enfrentamento da pandemia nos meses subsequentes (SENADO FEDERAL, 2021). Ao tomar posse, o quarto Ministro da Saúde do governo Bolsonaro, Marcelo Queiroga, argumentava que alguns estudos observacionais mostravam benefícios em estágio inicial da doença com o uso desses medicamentos.
Podemos considerar que, na ocasião, o Ministro, que também é médico, tinha alguns motivos para manter a narrativa do governo. Segundo fontes jornalísticas, o Exército brasileiro amargava um estoque da produção de cloroquina para 18 anos [1]. Outro motivo é o fato de Jair Bolsonaro ser um árduo defensor da autonomia médica, e por que não dizer da “verdadeira arte terapêutica” – argumento incorporado nas batalhas judiciais sobre o uso off label de medicamentos. Diferente dos antecessores, entretanto, uma das primeiras providências de Queiroga foi recompor a equipe da CONITEC, com apoio de especialistas e representantes das sociedades médicas, para solicitar a construção de diretrizes terapêuticas para a Covid-19 com base em evidências científicas (BRASIL, 2021). Uma saída legítima e racional para a sua Via Crucis.
Fragilidades durante a pandemia não se restringem a medicamentos
Informações veiculadas pela mídia apontaram para outras fragilidades logísticas de insumos essenciais da saúde ao longo do processo de enfrentamento da pandemia. Observamos a falta de IFAS para produção local, vacinas administradas com data de validade vencida, notificação de lotes trocados, entre outros problemas técnicos potenciais geradores de incidentes (CUCOLO, BRIGATTI e GARCIA, 2020; GAMBA e RIGHETTI, 2021). A CPI da pandemia também permitiu que conhecêssemos outras ações e omissões do Governo Federal no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no Brasil, além dessas relacionadas a logísticas de insumos essenciais da saúde, como os atos cometidos contra os povos indígenas, as mulheres negras e os quilombolas (SENADO FEDERAL, 2021).
Importante destacar que políticas de assistência farmacêutica instituídas pelo SUS, desde 1998, visam a garantir o acesso aos medicamentos com qualidade e por meio de práticas seguras e racionais. O DAF, da SCTIE, é um dos responsáveis pela implantação e pelo monitoramento dos caminhos institucionais da assistência farmacêutica no país. Ainda que as abordagens governamentais contenham suas racionalidades, a condução das diferentes gestões da saúde de Bolsonaro no enfrentamento da pandemia traz algumas consequências para a sociedade brasileira e para o Sistema de Saúde. O caso mais recente de insubordinação regulatória em favor de interesses financeiros está na venda do “teste Covid meuDNA PCR-LAMP Autocoleta de Saliva” pelas principais redes de farmácias – Drogaria São Paulo, Drogaria Pacheco e Raia Drogasil, Drogaria Pague Menos (ROCHA, 2022). Ainda que dois comunicados da Anvisa tenham sido emitidos para a suspensão da comercialização e uso, o produto continua sendo oferecido livremente no mercado farmacêutico.
SUS e vigilância da sociedade ajudam a minimizar danos à saúde da população
A construção de um aparato estatal instituído, ao longo da organização do SUS, visa a enfrentar ou minimizar assimetrias geradas pelos interesses do mercado e a impedir que ações de governos predatórios possam causar danos à saúde da população brasileira. A regulação, fiscalização e o monitoramento efetivo da farmacovigilância sobre o uso de medicamentos é um dos pilares de uma adequada gestão da política de assistência farmacêutica em um país.
É importante avaliarmos a condução governamental no enfrentamento desta pandemia, incluindo a prática do uso off label de medicamentos no país e seus desafios para o sistema de saúde. É fundamental que a sociedade reconheça os potenciais eventos geradores de riscos sanitários, como é o caso da prática do uso off label de medicamentos, além do desabastecimento de insumos para a saúde e do ataque sistemático que vem sendo feito ao arcabouço institucional em torno da vigilância sanitária. A retórica negacionista pode ser considerada como uma doença que deve ser enfrentada com o conhecimento científico. Nesse combate, em favor da saúde e do desenvolvimento do país, as instituições que representam o Estado democrático de direito devem enfrentar o desafio juntas. A população deve seguir as recomendações dos órgãos públicos que prestam serviços em defesa da saúde pública e lutar para que tenhamos representantes que atuem em defesa da coletividade. A pandemia persiste e aprender com os erros é mais que necessário para que tenhamos um país mais seguro e responsável pela vida dos seus cidadãos.
[1] BONIN, Robson, 16/04/2021. Ver: Exército exalta vacina e reprova cloroquinas e outras ‘inas’ de Bolsonaro. Editora Veja.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Nota Informativa nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/Nota-Informativa_05-2020_DAF_SCTIE_Cloroquina.pdf.pdf. Acesso em: 30/03/2020.
______. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Coordenação-geral de Gestão de Tecnologias em Saúde. Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Diretrizes Brasileiras para Tratamento Hospitalar do Paciente com COVID-19. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/20210517_Relatorio_Diretrizes_Brasileiras_COVID_Capitulo_2_CP_37.pdf. Acesso em: 05/06/2021b.
CAMBRICOLI, F. Coronavírus: Falta medicamento para sedar e intubar pacientes. O Estadão, 04 jun 2020, 13h23. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/estado/2020/06/04/coronavirus-falta-medicamento-para-sedar-e-intubar-pacientes.htm?. Acesso em: 02/07/2021.
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Sobre a autora
Catalina Kiss é farmacêutica, doutora em Saúde Coletiva (IMS/Uerj), bolsista PIDI do Projeto “Covid-19: a pandemia e resposta social no contexto brasileiro”.
Como citar este texto
KISS, Catalina. As sequelas de uma pandemia e o uso off label de medicamentos. Site do Observatório História e Saúde – COC/Fiocruz, 20XX. Disponível em: <https://ohs.coc.fiocruz.br/posts_ohs/as-sequelas-de-uma-pandemia-e-o-uso-off-label-de-medicamentos/>. Acesso em: XX de xxx. de 20XX.
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